主页 > 认真生活 >「分级医疗」听起来很理想,为何仍难以解决健保的亏损态势?

「分级医疗」听起来很理想,为何仍难以解决健保的亏损态势?

针对健保署表示健保「节流」赶不上亏损,蔡英文喊出的医疗政策主轴是分级医疗与强化社会体系。但是,完全没有听到具体的做法,这样光喊「分级医疗(level of care)」是绝对不够的。

台湾分级医疗真正的困难,是垂直转诊的顺畅性「分级医疗」听起来很理想,为何仍难以解决健保的亏损态势? 图片来源:卫福部健保署宣导素材

往上转诊容易,但是基层医疗没有壮大到能够同等顺畅的接受往下转诊。下转要转得非常用力,因为为了病人安全,还要无效率人工填写大量表单,每一个病人都在个案式的处理。

另一方面棘手的是来自病人对原医学中心的期待,因此社区医疗体系是萎缩而且有限的。如果下转病人量不够,转诊就无法平衡,就不是真正的垂直整合了。

所以关键是壮大基层社区医疗体系,而且壮大「独立的」基层社区医疗体系,是需要非常多手脚的。「手脚」是什幺呢?

笔者以整合医疗科(hospitalist)主治医师之所见,建议有三。

一、扩大开放通讯诊察治疗办法

分级医疗要配合壮大基层,那就要更加开放通讯诊察治疗办法。

台湾医疗技术和照顾人的细心、耐心是足够的,但是问题在于像军阀割据一样在封闭系统运作。在医院里,这样管理很有效率,但是出了医院,平台工具就很不成熟。

目前通讯诊察治疗办法收案大多数是住院后、机构居家收案,或是境外病人,这种开放的程度是不够的。这也往往是由于信心不足,现在台湾刚发展起的远距平台,实质上是谘询为主。

真正有意义的健康科技政策,医疗行为要更大胆进入第一线远端平台科技,包含心理师对于身心科病人门诊,并且有效让社区医疗群能够独立藉由远端平台,完成所有医疗行为。

让不曾住院、轻症、身心症、亚健康人、未住院的多重慢性病追蹤需求的民众,也都能享受这些服务。这就会是导正台湾医疗生态的有效跨领域协助,也鼓舞更多产学合作,也才能壮大基层。目前在这一块努力的团队,除了有台湾在宅医疗学会,还有创新团队如鸣医mediot远距诊疗平台、Wacare偏乡促进计画、台湾医疗科技整合学会等等。

然则,通讯医疗法规需要很多医疗法的修订。现行行政机关如当地卫生局,常常把谘商平台解读为医疗广告,阻止普及化卫教与商业模式,而且还规定远距医疗必定于医疗机构内实施,都已经是过时、阻碍无疆界医疗的可能。只会徒然把病人的就医形式限制在医院,无法赋予基层更多远距照护、并主导病人卫生观念的空间。

二、强化「个管师」与「居家护理师」人力补助

面对病人量大,又要有效建立流动转诊与回归基层,先进欧洲国家如比利时,都能有强大与独立的社区与居家照顾体系,何以台湾做不到?

病人转诊过程真正的灵魂关键人物,其实是个案管理师(简称个管师)。个管师会负责追蹤病人现况,与统计品质给该区域的负责医师做评估与远端介入。

社区健康是护理最适合的发展领域,病人信任居家医疗的关键也是第一线的居家护理师。正常的居家护理系统,护理师会有独立的联络部门提供病人家庭谘询。但是这幺强大的追蹤与谘询、家访照护,在各家医院行情个管师的薪资却只有每月3万元,居家护理师薪资也只有5万元。个管师还只是计画补助,不是保证年年可以约聘,居家护理师还会面临业绩压力随时被裁撤,这样怎幺可能做得起来呢?

三、推行「整合门诊」与「整合谘询」

台湾医学高度次专科化是优势,在高龄社会却也是负担。我在居家照护都常常看到卧床老人,家属还是想办法一週要出去3、4次,完成所有的处方药拿取,这是很不智的。

明明这些多重门诊,是可以简化为同一个医师追蹤即可。事实上,若老人病情没有明显变化,专科医师的知识,就足以整合这些照顾老人的门诊追蹤与用药调整需求。

所以台湾要回归整合、基础的全人照护,这就是我所从事整合医疗科(Hospitalist)正在做的,不同场域的专家提供同一个病人的整合性照护,也减少病人用药的複杂性与提升病人用药的连续性。

不只是整合医疗科医师,其实整合性门诊、整合性谘询都是在综合部门服务的医师、专科护理师、药师、治疗师做为团队可以提供的。相对于医学中心是高度次专科化的资源,强调整合医疗体系才是基层的特色。

中间运作的效率、聪明性,才是改革目标

最后,调降健保平均眷口数(注)、医师纳入劳基法等政策,本来就是该做的。因为上述政策而喊健保亏损,其实是模糊了健保本身该改革的焦点,未来还会有癌症新药纳入给付的需求。

健保不是单单的费用入出守恆定律,中间运作的效率、聪明性才是这一代要改革的目标。壮大基层,会不会变相成壮大财团商业链,排挤社区独立诊所呢?

这倒未必,而是要看区域生态。如果是在私人医院所建构出来的智慧圈(ecosystem),它的商业模式是反社区化的,它的价值核心在资源集中的医院,病人出院后反而建置智慧健康中心,当作另类服务的门路与客众的注册点。

然而这是打群架的时代,社区医疗群的合作和健康政策的施力点,可以在更有吸引力的公医体制与之抗衡。

补充资料(世卫外交协会团队综整提供)

1、健保的财源发生什幺事?

我们台湾的全民健保属于社会保险,因此是全民纳保(纳保率99%),具有独立自主财务责任,且採随收随付方式。而当期保险费收入只用于支付当期医疗费用及资金周转(安全準备总额以相当于最近精算1至3个月之保险给付支出为原则)所需的金额。

根据中华民国108年度卫生福利部中央健康保险署全民健康保险基金保费收入分析表,来自保费收入约6000亿,佔年度健保总额预算(约7000亿)的85%,也就是每年健保预算大多来自民众保费,而其他财源来自补充性财源(包括菸捐与公益彩券)。

2、民众对癌症新药的看法

根据2017年4月HOPE希望癌症基金会的问卷调查结果,针对「提高每个月健保费」达67%民众赞成、「取消健保OTC用药」46%赞成47%不赞成、「健保与癌患共同负担新药」77%赞成、「自费使用新药意愿」45%赞成45%不赞成。

相关推荐